Mutaciones minoritarias y fracaso virológico

Su impacto podría ser especialmente importante en el caso de los fármacos de la clase de los no análogos de nucleósido
Francesc Martínez - 10/05/2011
Cerca del 20% de las personas que toman terapia antirretroviral de primera línea presentan resistencias de baja frecuencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN), lo que incrementa la probabilidad de experimentar fracaso virológico.
Los regímenes de antirretrovirales que contienen ITINN son los utilizados con más frecuencia en la primera línea del tratamiento anti-VIH. No obstante, la resistencia a dicha familia de fármacos es relativamente habitual y capaz de incrementar la probabilidad de sufrir fracaso virológico y progresión de la enfermedad.
Las pruebas de resistencia genotípica hoy en día disponibles comercialmente permiten detectar mutaciones presentes en un mínimo del 15% de la población viral de una persona. Las mutaciones de resistencia que tienen un impacto porcentual inferior al 15% solo pueden ser detectadas por medio de pruebas usadas en investigación pero no disponibles en el ámbito asistencial.
La relevancia del papel de estas mutaciones poco comunes o minoritarias no había sido hasta ahora suficientemente analizada, lo que llevó a un equipo internacional de investigadores a realizar un estudio para evaluarla. Los resultados del ensayo fueron publicados en la edición del 6 de abril de Journal of the American Medical Association.
Los autores del estudio revisaron los resultados de diez ensayos que habían sido efectuados para evaluar el efecto de mutaciones de resistencia minoritarias sobre el riesgo de experimentar fracaso virológico en personas bajo tratamiento antirretroviral de primera línea. El presente análisis incluyó a un total de 985 personas -el 83% de las cuales eran hombres- con una mediana en el recuento de CD4 de 229 células/mm3 y una mediana de la carga viral de 5log copias/mL.
En 187 de los 985 participantes (lo que representa el 19%) se hallaron mutaciones de resistencia minoritarias. Las personas con VIH con estas mutaciones presentaban una probabilidad de sufrir fracaso virológico 2,6 veces superior respecto a quienes no tenían virus con dicho tipo de mutaciones.
Mientras que la resistencia asociada a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) no se relacionó con un mayor riesgo de fracaso virológico, en el caso de los ITINN si que se observó dicha relación.
Los pacientes con VIH con mutaciones de resistencia minoritarias mostraron un promedio de células CD4 inferior que aquellos que no contaban con dicho tipo de mutaciones (208 y 234 células/mm3, respectivamente).
Al comparar efavirenz (Sustiva®, también en Atripla®) con nevirapina (Viramune®), no se apreciaron diferencias en cuanto a la tasa de fracasos virológicos asociados a mutaciones de resistencia de baja frecuencia.
Tampoco se observaron diferencias entre la tasa de fracaso virológico asociada a las mutaciones minoritarias del tipo K103N y Y181C -los dos tipos más frecuentes de resistencia a ITINN-.
Las personas con VIH con mutaciones minoritarias y una adhesión al tratamiento inferior al 95% de las tomas presentaron una probabilidad de fracaso virológico 5,1 veces superior a la hallada en aquellos pacientes sin mutaciones de baja frecuencia y con una adhesión por encima del 95% de las dosis.
El impacto de las mutaciones minoritarias fue proporcional a su porcentaje, por lo que, cuanto mayor era su porcentaje (en relación con la población total de virus), más alta fue la probabilidad de experimentar fracaso virológico.
Las personas con VIH sin ningún tipo de mutación de resistencia detectable tuvieron una probabilidad de alcanzar carga viral indetectable nueve veces superior respecto a la de aquellas que sí presentaban virus con mutaciones de resistencia.
En conclusión, las mutaciones de resistencia minoritarias podrían desempeñar un papel importante en las tasas de fracaso virológico. Su relevancia podría ser superior en mutaciones asociadas a ITINN, aunque este hecho debería ser verificado por medio de ensayos con un mayor número de participantes. El presente estudio evidencia que, en la línea de los resultados de otras investigaciones, una correcta adhesión al tratamiento antirretroviral constituye un buen mecanismo para prevenir el desarrollo de resistencias y, por tanto, reducir el riesgo de fracaso virológico y progresión de la enfermedad