Aumentar la dosis de ribavirina durante las primeras semanas no aumenta las tasas de curación en esta población de pacientes
Juanse Hernández - 16/12/2011
La reciente aprobación de los dos primeros agentes antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) ha supuesto un cambio en el paradigma de tratamiento de la hepatitis C de genotipo 1. Hasta que no aparezcan nuevas opciones terapéuticas, el tratamiento estándar para los pacientes portadores de este genotipo viral consistirá en la combinación de telaprevir (Incivo®) o boceprevir (Victrelis®) junto con interferón pegilado y ribavirina.
Sin embargo, las personas con genotipos virales distintos al 1 continuarán recibiendo como terapia estándar la combinación de interferón pegilado y ribavirina hasta que estén disponibles en un futuro próximo los nuevos antivirales que se encuentran actualmente en fase de desarrollo y que tendrán actividad frente un amplio rango de genotipos virales.
Mientras llega ese momento, y dadas las limitaciones en términos de eficacia del tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, existe un gran interés entre los médicos e investigadores por optimizar todavía más dicha terapia a través de estrategias terapéuticas que permitan reducir las altas tasas de no respondedores o de recidivas que se observan en poblaciones de pacientes difíciles de tratar, como por ejemplo las personas coinfectadas por VIH y VHC.
En este sentido, un nuevo estudio español ha fracasado en su intento por probar una estrategia de optimización de la terapia estándar lo que pone en evidencia que, probablemente, dicho tratamiento ha alcanzado su techo de eficacia en la población coinfectada. Los resultados de dicho estudio, que fueron presentados en el transcurso del reciente Encuentro de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD 2011), han mostrado que comenzar el tratamiento contra la hepatitis C con una dosis mayor de ribavirina y eritropoyetina (para manejar la anemia asociada a ribavirina) no proporciona tasas más elevadas de respuesta virológica sostenida que iniciarlo a dosis estándar y sin eritropoyetina en una población de personas coinfectadas por VIH y el virus de la hepatitis C (VHC).
Un grupo de investigadores españoles llevó a cabo un estudio para determinar si el aumento inicial de la dosis de ribavirina podría mejorar la respuesta virológica en esta población de pacientes.
Estudios realizados en el pasado concluyeron que la dosis de 1.000-1.200 mg/día de ribavirina ajustada al peso funcionaba mejor que la dosis fija de 800 mg/día; sin embargo, hasta ha fecha, no ha sido bien caracterizado el efecto que podría tener el uso de dosis todavía más elevadas de ribavirina. Teniendo en cuenta que este medicamento puede provocar anemia hemolítica (destrucción de glóbulos rojos) debería ser utilizado con precaución cuando se usa a dosis más elevadas de lo habitual.
El estudio PERICO incluyó un total de 357 personas coinfectadas por VIH y VHC sin experiencia previa en el uso de tratamiento contra la hepatitis C. Aproximadamente tres cuartas partes eran hombres y el promedio de edad fue de 43 años. Cerca de un 60% tenía genotipo 1 del VHC, un 19% tenía genotipo 3, un 17% era portador del genotipo 4, y solo un 6% tenía genotipo 2. Por lo que respecta a los polimorfismos en el gen IL28B, un 43% de los participantes era portador de la variante favorable CC.
Casi la mitad de los participantes estaban en estadios avanzados de la enfermedad hepática y un 72% tenía niveles de carga viral basales superiores a 500.000 UI/mL. Por lo que respecta a la infección por VIH, la mayoría de los pacientes estaban tomando tratamiento antirretroviral con cargas virales indetectables y recuentos medianos de CD4 de 550 células/mm3.
A todos los pacientes se les administró la dosis estándar de 180 mcg/semana de interferon pegilado alfa-2a (Pegasys®). Además, se los distribuyó de forma aleatoria para recibir o la dosis estándar de 1.000-1.200 mg/día de ribavirina ajustada al peso durante todo el tratamiento o una dosis de inducción de 2.000 mg/día durante las 4 primeras semanas junto con inyecciones subcutáneas semanales de 50.000 UI de eritropoyetina (Procrit® o Epogen®) para, a continuación, disminuir ribavirina a la dosis estándar e interrumpir la toma de eritropoyetina hasta el final del tratamiento.
Los participantes que lograron una respuesta virológica rápida –o carga viral indetectable del VHC a la semana 4– fueron tratados durante 24 semanas si tenían genotipos 2 o 3, y durante 48 semanas, si eran portadores de los genotipos 1 o 4. Las personas que no consiguieron responder a la semana 4 fueron tratados durante 48 (genotipos 2/3) o 72 semanas (genotipo 1/4). Todos aquellos participantes con respuestas virológicas inadecuadas a las semanas 12 o 24 interrumpieron el tratamiento.
Un análisis por intención de tratamiento reveló que un 43% de los participantes asignados al grupo de inducción con dosis altas de ribavirina lograron respuesta virológica sostenida (carga viral del VHC indetectable 24 semanas tras la finalización del tratamiento, lo que se considera la curación de la hepatitis C) en comparación con el 47% observado en el grupo que recibió la terapia a dosis estándar. La diferencia no fue estadísticamente significativa. Las tasas correspondientes obtenidas en el análisis en tratamiento fueron de 53% frente a 57%; una vez más, la diferencia no fue estadísticamente significativa.
La interrupción prematura del tratamiento se produjo con una frecuencia similar en ambos grupos de tratamiento (51% en el de inducción con dosis altas de ribavirina y 53% en el de la terapia a dosis estándar), y fue debida principalmente al fracaso virológico del tratamiento.
Tal y como los investigadores esperaban, entre los factores pronóstico asociados a tasas elevadas de respuesta virológica sostenida (RVS) se incluyeron:
El genotipo de VHC: 82% de RVS en personas con genotipos 2/3 frente a un 42% para el 1b; 34% para el genotipo 4; y 31% para el genotipo 1a.
El polimorfismo en el gen IL28B: 74% de RVS en participantes con genotipo CC frente a un 35% en aquellos con los variantes menos favorable (CT) y desfavorable (TT) [p<0,001].
Carga viral basal del VHC: 61% de RVS en personas con menos de 500.000 UI/mL frente a un 39% en participantes con más de 500.000 UI/mL (p<0,001).
Completar el tratamiento: 80% de RVS en pacientes que lo completaron frente a un 31% en aquéllos que lo interrumpieron de forma prematura [p<0,001].
En un análisis multivariable, la respuesta virológica sostenida se asoció de forma significativa con genotipo 2 y 3 del VHC; con el genotipo CC del gen IL28B, y con baja viremia basal de la hepatitis C. Con todo, la respuesta virológica rápida a la semana 4 fue el mejor factor pronóstico de respuesta virológica sostenida.
A pesar de las diferentes dosis utilizadas en cada uno de los grupos del estudio, los niveles valles en plasma de ribavirina (concentración mínima entre dos tomas de la dosis correspondiente) a la semana 4 fueron iguales en ambos grupos de pacientes (2,3 mcg/mL).
Sobre la base de estos hallazgos, los investigadores concluyen: “La terapia de inducción con altas dosis de ribavirina junto con eritropoyetina no mejora las tasas de respuesta virológica sostenida en pacientes coinfectados por VIH/VHC”.
Dada las limitaciones de la terapia estándar, los resultados de este estudio ponen de manifiesto la importancia y la necesidad de disponer cuanto antes de nuevas y mejores opciones terapéuticas contra la hepatitis C.
Fuente: Elaboración propia / Hivandhepatitis.com
Referencia: Labarga P, Téllez M, Barreiro P et al. The Perico Trial: A Multicenter Randomized Controled Trial Comparing High Ribavirin (RBV) Induction vs Standard RBV Dosing in the Treatment of Chronic Hepatitis C in HIV-Coinfected Patients. 62nd Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2011). San Francisco, November 4-8. 2011. Abstract 247.
"La Noticia del Día" es un servicio gratuito de información en español sobre tratamientos del VIH. Puedes subscribirte en http://www.gtt-vih.org/actualizate/suscripciones o darte de baja en http://www.gtt-vih.org/actualizate/cancelar_suscripcion. Las noticias anteriores pueden consultarse en nuestro sitio de internet: http://www.gtt-vih.org/. Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt). Barcelona (España). Subvencionado por la Secretaría del Plan Nacional del SIDA. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (España). http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/home.htm.
No hay comentarios:
Publicar un comentario