CROI 2015: La profilaxis preexposición podría impedir el 86% de las infecciones por VIH

La toma de un comprimido diario de Truvada^® (tenofovir/emtricitabina) disminuiría drásticamente el riesgo de transmisión del virus entre hombres que practican sexo con otros hombres

Jesús Damieta - 25/02/2015

Según los últimos datos del estudio británico PROUD, la efectividad de la combinación de tenofovir/emtricitabina (Truvada^®) utilizada como profilaxis preexposición (PPrE) frente al VIH en hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) sería del 86%. Los resultados del estudio se presentaron en el curso de la XXII edición de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), que se celebra estos días en Seattle (EE UU).

Los niveles de efectividad alcanzados resultaron muy superiores a los esperados incluso por el propio equipo de investigación, que creía que sería necesario realizar un estudio de mayor tamaño para probar de forma significativa la alta eficacia de la PPrE. El motivo que ha hecho posibles estos resultados ha sido que la incidencia de infecciones por VIH fue muy superior a la esperada, lo que ha puesto de manifiesto que el riesgo de infección entre los HSH en Inglaterra es muy alto, y que el beneficio de utilizar estas medidas preventivas podría ser superior al estimado inicialmente.

El estudio PROUD contó con la participación de 545 HSH y mujeres transexuales que acudían a clínicas inglesas de salud sexual. La orientación del estudio se dirigió a averiguar si el uso de la PPrE afectaría al grado de utilización de preservativos y si aumentaría el número de infecciones de transmisión sexual (ITS), de cara a comprobar la posible existencia de una compensación del riesgo en los comportamientos sexuales, no observada en estudios anteriores, a consecuencia del uso de la PPrE, (véase La Noticia del Día 13/01/2014). También pretendía probar el funcionamiento de la PPrE en un entorno real.

Como el diseño del experimento hacía necesario que los participantes supieran si estaban tomando PPrE, no fue posible establecer un grupo control. En su lugar, se dividió a los participantes en dos grupos, de modo que a los participantes del primero se les facilitó la combinación de tenofovir/emtricitabina desde un primer momento, y a los integrantes del segundo grupo se les facilitaría un año más tarde. A todos los participantes se les suministraron preservativos, orientación para prácticas sexuales más seguras y control de ITS. Los primeros participantes comenzaron en noviembre de 2012, y la inscripción terminó en junio de 2014.

En octubre de 2014 el Comité Independiente de Seguimiento de Datos y Seguridad del estudio constató que la diferencia de las tasas de infección entre los dos grupos habían superado el umbral acordado al comienzo del mismo, y que el beneficio de utilizar la PPrE era tan grande que no resultaría ético privar a una parte de los participantes del mismo. Por ello, se decidió terminar con la fase de distribución aleatoria y ofrecer PPrE a todos los participantes (véase La Noticia del Día 22/10/2014).

El grado de retención del estudio fue muy alto, especialmente en el grupo que inició la PPrE de forma inmediata, produciéndose únicamente siete abandonos en este grupo y doce en el grupo de inicio diferido. Adicionalmente, se excluyó del estudio a tres participantes que en el momento de la inscripción se encontraban en fase aguda de infección por VIH, lo que hizo un total de 267 personas en el primer grupo y de 256 en el segundo que realizaron un mínimo de dos visitas de seguimiento en las que se les realizó la prueba del VIH. El estudio sigue actualmente en marcha, y los datos presentados en la CROI son los correspondientes a la fase aleatoria del mismo, y comparan los resultados de ambos grupos.

El equipo de investigación había estimado durante la fase de diseño que la tasa de incidencia de infecciones por VIH rondaría el 2-3% anual, pero en el grupo de inicio diferido se observó una incidencia muy superior: el 8,9% (19 nuevas infecciones). En contraste, en el grupo de comienzo inmediato la incidencia fue de 1,3% anual (tres nuevos casos), lo que equivale a una efectividad del 86%, valor de muy alta significación estadística (intervalo de confianza del 90% [IC90]: 0.58-0.96; p = 0,0002).

Los investigadores resaltaron que el intervalo de confianza es muy amplio, lo que refleja la existencia de numerosas variables aleatorias que pueden afectar al resultado final, pero es importante subrayar que el límite inferior de este intervalo del confianza es del 58%, resultado muy por encima del valor del 50% que los investigadores habían planteado como suficiente para lograr una disminución significativa de las infecciones por VIH entre HSH.

Asimismo, la efectividad del 86% obtenida mide la diferencia entre ambos grupos, pero no tiene en cuenta si los participantes estaban o no tomando la PPrE, por lo que es posible que las tres personas del grupo de tratamiento infectadas por VIH no estuviesen tomando tenofovir/emtricitabina en el momento de la infección.

En lo relativo a las mutaciones de resistencia, se observó que tres de los seis participantes a los que se facilitó PPrE a pesar de que se sospechaba que podrían estar infectados por VIH desarrollaron la mutación M184V/I de resistencia a la emtricitabina, pero no se constató ningún caso de resistencia al tenofovir.

Se estima que la adhesión a la PPrE habría sido muy alta, dados los niveles observados de efectividad. Además, se encontraron altos niveles del fármaco en todos los integrantes de un subgrupo de la muestra formado por participantes que habían referido una buena adhesión al tratamiento. En total se facilitó medicación suficiente para el 86% de los días del estudio si la adherencia de todos los participantes hubiera sido del 100%, y el 56% de los participantes solicitaron medicación suficiente para cubrir todo el periodo a estudio.

Otro hallazgo sorprendente del estudio fue el alto nivel de utilización de profilaxis postexposición (PPE), que se puso a disposición de todos los participantes. Esta medida ofrecía un curso de acción adicional frente a posibles exposiciones al VIH ocurridas en periodos de baja adherencia al tratamiento, y fue solicitada por el 5% de los participantes del grupo de tratamiento y por el 31% de los participantes del grupo de inicio diferido.

En lo tocante a efectos adversos, se produjeron treinta abandonos entre los dos grupos por este motivo, aunque sólo trece se atribuyeron a la medicación. Estos efectos adversos fueron afectación renal (2 casos), nauseas y/o diarrea (2 casos), artralgias (2 casos) y dolores de cabeza (2 casos). Once de los trece casos que abandonaron la PPrE por estos motivos reanudaron el tratamiento a la remisión de los síntomas.

La proporción de ITS en ambos grupos fue muy alta, y en el grupo con PPrE fue superior al del grupo de comienzo diferido (57% frente a 50%), aunque esta diferencia no es estadísticamente significativa. No se observaron diferencias notables de comportamientos sexuales entre ambos grupos, con una media aproximada de 10 compañeros de sexo anal en los tres meses previos al comienzo del estudio, de las que 2-3 veces habrían sido prácticas de sexo anal receptivo sin preservativo y 3 prácticas de sexo anal insertivo sin preservativo (que podrían haberse producido con un mismo compañero). Estos datos no habrían sufrido grandes variaciones a la culminación del primer año del estudio.

Los autores del estudio concluyeron que los temores de que la PPrE sólo podría funcionar en entornos estrictamente supervisados resultarían completamente infundados. De hecho, la adherencia al tratamiento, factor clave para el éxito de la PPrE, ha resultado superior a la esperada, lo que representa un apoyo para este tipo de prevención, que puede ocupar un lugar importante en el control de la epidemia de VIH.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt).
Referencia: McCormack S et al. Pragmatic Open-Label Randomised Trial of Preexposure Prophylaxis: The PROUD Study. 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Seattle, USA, abstract 22LB, 2015.